Passo 3. Ho pazienti con patologie misconosciute tra i miei assistiti?

Il self-audit sul diabete mi ha fatto notare che ho troppo pochi pazienti diabetici rispetto alla prevalenza dichiarata nelle casistiche ufficiali. Ci sono pazienti diabetici misconosciuti tra i miei assistiti?

La “prevalenza” di una malattia cronica è un indicatore molto importante. E’ data dal rapporto tra il numero di casi osservati ed il numero di soggetti nella popolazione in esame ed è espressione di molte variabili tra cui la suscettibilità ad ammalare, condizionata da fattori genetici ed ambientali, e la sopravvivenza. La prevalenza, inoltre, è evidentemente correlata con il carico assistenziale che la patologia comporta nel particolare contesto esaminato.

Ciascun Medico di Medicina Generale può valutare la prevalenza di una malattia cronica, come per esempio il Diabete Mellito tipo 2 nella propria popolazione assistita, semplicemente dividendo il numero di pazienti con diagnosi di diabete per il numero di assistiti in carico.

GPG calcola la prevalenza di tutte le patologie croniche prese in esame. Se riscontriamo una prevalenza del diabete inferiore a quanto atteso sulla base dei dati epidemiologici disponibili e del confronto con altri colleghi che operano nello stesso territorio, le ragioni possono essere ricercate*:

• In una particolare composizione della popolazione assistita per sesso e/o fasce di età;
• Nel non aver correttamente identificato tutti i pazienti diabetici;
• Nel non aver inserito la diagnosi codificata di “diabete mellito” nella lista dei problemi in tutti i pazienti in cui abbiamo diagnosticato la patologia.

Siamo certi, infatti, di aver inserito la diagnosi nella lista dei problemi tutte le volte che l’abbiamo formulata? Siamo sicuri di aver formulato la diagnosi tutte le volte che gli esami di laboratorio hanno documentato il soddisfacimento dei criteri diagnostici? Nel caso particolare del diabete mellito tipo 2 la diagnosi può essere formulata se la glicemia a digiuno è uguale o supera per almeno due volte il valore soglia di 126 mg/dl. Può accadere, quindi, che la diagnosi ci sfugga se non abbiamo fatto un esame comparativo dei risultati degli esami di laboratorio e se non abbiamo prestato particolare attenzione a precedenti valori glicemici “sotto-soglia” che comunque evidenziavano un dismetabolismo. La criticità più insidiosa infatti è quella che può derivare da non aver valutato con sufficiente attenzione i pazienti a rischio di sviluppare il diabete mellito, patologia che si manifesta con un continuum di espressioni fenotipiche a partire da condizioni dismetaboliche predisponenti. Sottoporre periodicamente a valutazione clinica e laboratoristica i soggetti con familiarità di primo grado per diabete, gli obesi, soprattutto se con obesità viscerale, i soggetti con alterata glicemia a digiuno (IFG-glicemia compresa tra 100 e 125 mg/dl) o ridotta tolleranza glicidica (IGT) è una attività di prevenzione secondaria che solo il Medico di Medicina Generale può svolgere con particolare efficacia.

In GPG sono presenti tre indicatori formidabili che ci consentono di affrontare queste criticità. Due, RC-PS01 e RC PS02 (Figura 7), sono reperibili nella sezione “Prevenzione e Screening” àPrevenzione Secondaria”, il terzo, BA01 (Figura 8), si trova nella sezione “Supporti e Ripulitura Archivi” à “Analisi inappropriatezze diagnostiche”.

Figura 7. Due indicatori per individuare i pazienti a rischio di sviluppare il Diabete o con Diabete conclamato non diagnosticato

L’indicatore RC-PS01 ci aiuta ad identificare tutti i pazienti a rischio ed in particolare quelli che non sono stati sottoposti alla valutazione della glicemia negli ultimi due anni. Gli indicatori RC-PS02 e BA02 consentono la visualizzazione dei nominativi di eventuali pazienti diabetici con diagnosi non registrata nella lista dei problemi ricercandoli tra quelli che hanno almeno due glicemie con valore superiore o uguale a 126 mg/dl o che hanno ricevuto la prescrizione di farmaci antidiabetici.

Anche per questi indicatori GPG ci dà la possibilità di identificare i singoli pazienti, intervenire sulle loro cartelle, attivare un avviso, mandare un messaggio di posta elettronica, insomma avviare una serie di procedure che ci consentono di recuperare il terreno perduto. E chissà che tra questi pazienti non ci siano proprio quelli che ci mancano per raggiungere un livello soddisfacente di prevalenza di Diabete Mellito nella nostra popolazione assistita!

Figura 8. La sezione “Analisi inappropriatezze diagnostiche” consente di recuperare molte diagnosi omesse basandosi sulle terapie prescritte ai pazienti.