Passo 4. Intervenire direttamente sui pazienti con criticità: Analisi Criticità e Intervento

Ho aderito ad una iniziativa per la gestione integrata dei pazienti con bronco-pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Devo compilare il registro dei pazienti e preparare una lista di quelli che saranno sottoposti a spirometria nell’ambito di un ambulatorio dedicato a tale patologia.

I progetti regionali o aziendali di audit sulla gestione delle patologie croniche sono sempre più frequenti. Essi, infatti, spingono il Medico di Medicina Generale a organizzarsi per svolgere un ruolo che appare sempre più rilevante e che consiste nel garantire, in collaborazione con gli specialisti, livelli adeguati di assistenza ed utilizzo appropriato delle risorse in tutti i pazienti con una particolare patologia. Il primo passo da compiere in questa direzione è costituire un “registro” dei pazienti affetti da BPCO: GPG rende questa operazione molto semplice.

Figura 9. Gli indicatori relativi al problema BPCO della sezione “Audit Clinico”

L’indicatore AC-BPCO01 (Figura 9), nella sezione “Audit Clinico” à “Analisi per Problema” à “BPCO” ci indica qual è la prevalenza della patologia tra i nostri pazienti; il confronto con il LAP o con il dato di HS ci fa capire se abbiamo classificato come affetti da BPCO un numero adeguato di pazienti. Se vogliamo capire con quale criterio sono stati individuati i pazienti, clicchiamo su “visualizza” e poi su “Dettaglio” (Figura 10) e scopriamo che sono considerati pazienti BPCO quelli che hanno nella lista dei problemi le diagnosi i cui codici ICD9 iniziano per 491.2% (il segno di percentuale significa che da quel punto in poi ci può essere qualsiasi altro carattere) o per 496% o anche una diagnosi non codificata contenente il termine “BPCO”. Naturalmente questa stessa procedura operativa è utilizzabile per tutti gli indicatori.

Figura 10: come verificare in che modo è stato costruito un indicatore

Nel nostro caso è molto utile anche l’indicatore AC-BPCO02 (Figura 9) che ci mostra a che punto siamo con la qualità della diagnosi. Molte esperienze di audit, infatti, hanno dimostrato che spesso la diagnosi di BPCO non è effettuata in modo rigoroso, mediante una valutazione funzionale spirometrica, ma soltanto sulla base della sintomatologia clinica o (e questo è anche peggio!) dell’esito di una radiografia del torace. L’obiettivo del nostro progetto è proprio quello di identificare i pazienti che non sono mai stati sottoposti a spirometria e convocarli per verificare la correttezza della diagnosi. L’esame spirometrico, inoltre, è condizione indispensabile per la stadiazione della malattia e, conseguentemente, l’impostazione di una terapia farmacologica appropriata.

Procediamo nel modo seguente. Andiamo in “Analisi Criticità e Intervento”à “Analisi per Problema” à “BPCO” (Figura 11) e consultiamo l’elenco dei pazienti che presentano la diagnosi “BPCO” nella lista dei problemi. L’elenco può essere stampato, riportato in un foglio di calcolo oppure essere trasferito in un registro di Millewin. Cliccando sul tasto “Registri”, infatti, si apre una procedura di integrazione che consente di trasferire i nominativi dei pazienti identificati nel registro “BPCO” o in un registro personalizzato di Millewin.

Anche per questa patologia, come per il diabete, può sorgere il dubbio di non aver inserito la diagnosi nella lista dei problemi di alcuni pazienti che, pertanto, non possono essere identificati come affetti dalla patologia. In questa operazione di “recupero” ci viene incontro l’indicatore BA01 che si trova nella sezione “Supporti e Ripulitura Archivi” à “Analisi inappropriatezze (codifiche) cliniche” (Figura 8).

Figura 11. Come ottenere l’elenco dei pazienti individuati mediante un indicatore

Questo indicatore ricerca tutti i pazienti ai quali sono stati prescritti farmaci respiratori (adrenergici per aerosol, anche in associazione, cortisonici inalatori, anticolinergici inalatori) nel corso dell’ultimo anno ma che non hanno nella lista dei problemi le diagnosi di ASMA o di BPCO. Il risultato di questa ricerca non può ovviamente essere trasferito automaticamente nel registro dei pazienti con BPCO in quanto può contenere pazienti asmatici a loro volta non codificati o pazienti che hanno fatto uso dei farmaci inalatori per altre patologie. Si rende quindi necessaria una rivalutazione manuale delle cartelle dei singoli pazienti che sarà molto utile per rivedere le procedure adottate nei pazienti con patologie respiratorie.

Figura 12. Gli indicatori che si riferiscono al problema BPCO della sezione “Analisi Criticità e Intervento”

Una volta completata la lista dei pazienti con BPCO, individuare quelli non sottoposti a spirometria risulterà ora estremamente semplice. Nella sezione “Criticità e Intervento”, infatti, l’indicatore C-BPCO02 (Figura 12) ci darà l’elenco di questi pazienti e fornirà gli strumenti (Avviso in cartella, Richiamo telefonico, E-mail, ecc.) per intervenire in modo opportunistico o mirato.

A questo punto abbiamo affrontato la parte più importante del nostro progetto di revisione del registro dei pazienti con BPCO, tuttavia, come in ogni audit che si rispetti, è possibile e auspicabile che dopo aver affrontato una criticità si propongano nuove verifiche, nuovi obiettivi, nuovi interventi (ciclo dell’audit, Figura 13).

Figura 13. Il ciclo dell’Audit Clinico

Nel nostro caso, per esempio, potremmo voler verificare se nei pazienti con diagnosi di BPCO è stata valutata e registrata l’abitudine al fumo, se è stata praticata la vaccinazione anti-influenzale e/o anti-pneumococcica, se la terapia farmacologica prescritta è appropriata rispetto allo stadio di malattia, se è assunta con continuità. Ovviamente non tutte le valutazioni possono essere eseguite utilizzando le interrogazioni predefinite in GPG. Tuttavia, nel caso si propongano specifiche iniziative di audit o ricerca, è sempre possibile definire e inserire nel programma gli strumenti di valutazione idonei a perseguire gli obiettivi del progetto. La sezione “Supporti e Ripulitura Archivi” contiene già una serie di strumenti costruiti per realizzare rilevanti iniziative a livello Locale, Regionale, Nazionale.