Questa nota AIFA N01 definisce quando gli Inibitori di Pompa Protonica (IPP) sono prescrivibili a carico del SSN e insiste su un concetto chiave. L’IPP non è una terapia cronica di default. Va usato quando serve, al dosaggio minimo efficace, e rivalutato nel tempo.
Gli IPP inclusi nella Nota sono esomeprazolo, lansoprazolo, omeprazolo, pantoprazolo e rabeprazolo, ai dosaggi standard autorizzati.
1. Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)
Nel primo episodio non complicato la terapia è limitata a 4–8 settimane. Alla fine del ciclo il paziente va rivalutato. Se risponde, l’IPP va sospeso oppure usato “on demand”.
La terapia di mantenimento è ammessa solo se ci sono recidive frequenti, sintomi che ricompaiono alla sospensione o malattia complicata, come esofagite erosiva moderata-severa o stenosi. In questi casi si usa il dosaggio minimo efficace, anche on demand, con rivalutazione ogni 6–12 mesi. La cronicizzazione senza una chiara indicazione non è appropriata.
2. Profilassi delle complicanze gastrointestinali in terapia farmacologica cronica
Qui la Nota è molto chiara. La profilassi con IPP è rimborsabile solo se il rischio è alto.
La profilassi primaria è consentita solo in pazienti ≥65 anni e/o con alto rischio di sanguinamento o perforazione gastrointestinale, come cirrosi con ipertensione portale, insufficienza renale avanzata o gravi comorbidità. In questi pazienti l’IPP è rimborsabile se assumono cronicamente FANS, anticoagulanti, doppia antiaggregazione o corticosteroidi sistemici.
La durata dell’IPP deve coincidere con quella del farmaco a rischio. Quando il farmaco viene sospeso, l’IPP va sospeso, salvo nuove indicazioni.
La profilassi secondaria riguarda i pazienti con storia di ulcera peptica o sanguinamento. In questo caso l’IPP va mantenuto per tutta la durata della terapia con FANS, anticoagulanti, ASA o corticosteroidi. Anche qui è richiesta una rivalutazione clinica ogni 6–12 mesi.
3. Ulcera peptica
Il trattamento standard è 4–8 settimane di IPP a dosaggio pieno, con rivalutazione clinica e, se indicato, endoscopica. Non è indicata la prosecuzione automatica oltre questo periodo.
4. Eradicazione di Helicobacter pylori
L’IPP è rimborsabile solo in associazione agli antibiotici e solo in presenza di infezione documentata. La durata è di 10–14 giorni, secondo lo schema utilizzato.
Conclusa l’eradicazione, l’IPP va sospeso, a meno che non ci sia un’ulcera attiva o persistenza dell’infezione.
5. Sindromi ipersecretorie (es. Zollinger–Ellison)
Qui la terapia prolungata è giustificata. Anche in questo caso però la regola resta la stessa. Titolare al minimo dosaggio efficace e rivalutare periodicamente.
Uso cronico e sicurezza
La Nota richiama esplicitamente i rischi dell’uso prolungato degli IPP. Infezioni gastrointestinali, disbiosi, deficit di vitamina B12 e magnesio, aumento del rischio di fratture e nefropatia cronica. Questo giustifica l’obbligo clinico di evitare prescrizioni indefinite non motivate e di rivedere periodicamente l’indicazione.
Messaggio chiave per il MMG
L’IPP non è una copertura “di sicurezza”. È un farmaco efficace ma da usare con criterio. Ogni prescrizione cronica deve avere una motivazione documentabile, un dosaggio minimo e una data di rivalutazione. Se il farmaco a rischio finisce, l’IPP finisce con lui.
